Existe a possibilidade de um cateter para acesso vascular apresentar problemas
O cateter é uma das formas mais comuns de acesso vascular para hemodiálise de uso imediato e/ou até de média e longa duração. Embora o cateter seja relativamente de simples confecção e de uso imediato, ele apresenta desafios que devem ser observados pelo médico vascular e pelo paciente, isso porque existe uma maior possibilidade desse tipo de acesso vascular apresentar complicações clínicas e de uso comparado a fístula.
No meu texto Conheça os tipos de acesso vascular para hemodiálise você encontra informações sobre os principais tipos de cateter usados na hemodiálise, como o Permcath e o Shilley. Nesse texto, vou abordar outro aspecto muito importante e que também requer atenção do paciente e do médico vascular: as principais complicações que podem ocorrer no uso de um cateter para acesso vascular.
Obstrução
Como o próprio nome já diz, obstrução é quando o cateter passa a não mais permitir o fluxo sanguíneo entre o paciente e a máquina de hemodiálise. A principal causa de obstrução do fluxo no cateter é a formação de um coágulo.
Para evitar esse tipo de transtorno, é importante sempre lavar adequadamente o interior do cateter e, sempre que possível, deixar heparina ou algum anticoagulante em seu interior, entre uma hemodiálise e outra (o que será realizado na clínica de hemodiálise).
Quando ocorre a obstrução, seja por qualquer motivo, é necessário a realização de um procedimento de urgência de preferência com um cirurgião vascular para trocar o cateter.
Disfunção
A disfunção de um cateter é uma complicação frequente. Ela se caracteriza pelo baixo fluxo de sangue que passa pelo cateter e essa baixa no fluxo pode levar a obstrução. Esse tipo de complicação pode ocorrer a qualquer momento, seja em cateteres de pouca duração ou de longa.
Quando ocorre precocemente, a disfunção está quase sempre associada à sua má colocação (colocado em veia menor que o necessário) ou pelo “acotovelamento” do cateter (por acotovelamento, entende-se como uma dobra do cateter ou a alguma alteração anatômica do paciente, como uma curva na veia mais acentuada, que leva a um fluxo de sangue reduzido). Portanto, muita atenção ao fluxo sanguíneo no cateter.
Já para casos em que o cateter estava já em uso adequado por algum tempo e acabou evoluindo para a disfunção, essa pode ocorrer da formação de capa de fibrina (tecido de cicatrização) na ponta do cateter ou formação de coágulo dentro do cateter (fechamento inadequado). Em alguns desses casos, o cirurgião vascular pode recuperar o cateter, com a colocação de medicamentos dentro dele capazes de desfazer o trombo, sem a necessidade de sua troca.
Contudo, na maioria das vezes em que ocorre a disfunção, é necessária a retirada do cateter avariado e a sua substituição por outro é feita em nova cirurgia.
Tração
A tração de um cateter nada mais é do que sua remoção indevida, total ou parcial. Sua incidência maior ocorre devido a traumas e acidentes, com o deslocamento do cateter ocasionado por impacto externo.
Quando ocorre tração suficiente para a saída do cuff do Permcath (associado a alto risco de infecção), ou para a saída do cateter do posicionamento correto na veia (associado a baixo fluxo do cateter), o acesso deve ser trocado.
Infecção
A infecção é uma complicação frequente em cateteres. Suas causas são variadas, mas posso listar: técnica incorreta de inserção e manuseio, baixa adesão a higienização das mãos, longo tempo de permanência do cateter no corpo, troca desnecessária e ausência de técnica adequada de curativos.
No geral, o processo de infecção mais comum acomete exclusivamente o local de saída do cateter (óstio do cateter); ou seja, sem sintomatologia sistêmica (sintomas) e hemocultura negativa (exame realizado com o objetivo identificar microorganismos patogênicos no sangue, que acusa a inexistência desses microorganismos), a infecção na saída do cateter apresenta menor gravidade e responde bem a cuidados locais, feitos com curativo, uso de antibióticos e aplicação de medicamentos no local, não sendo necessária a retirada imediata do cateter.
Já no caso de uma infecção do túnel do cateter, o paciente apresenta dor e vermelhidão em todo trajeto do cateter embaixo da pele e, em muitas vezes, chega a expelir secreção pela saída do cateter. Aqui temos uma situação que requer maior cuidado, pois esse tipo de infecção não responde bem a antibióticos, sendo então necessária a retirada e troca do cateter.
As infecções de cateter com repercussão sistêmica; ou seja, de todo o corpo, indicam que o foco de infecção está em contato com o sangue, causando febre, bacteremia e/ou hemocultura positiva, podendo ser tratadas inicialmente com antibiótico. Porém, a recomendação geral para pacientes com infecção diagnosticada é a retirada precoce do cateter infectado e uso de antibiótico por 10-14 dias. Importante destacar que, a manutenção de febre, ou cultura positiva após 03 dias de antibiótico, podem indicar que existe necessidade de outro antibiótico ou complicações extras, como endocardite ou osteomielite, que são extremamente graves com risco de morte.
Estenose Central
Como já abordado aqui no blog, estenose é o nome dado para o fechamento progressivo da veia que, neste caso, leva ao estreitamento e oclusão das veias dentro do tórax, geralmente causado pelo trauma do cateter dentro da veia por longo tempo de uso. Em geral, as estenoses apresentam pouco ou nenhum sintoma e podem permanecer silenciosas, sendo identificadas apenas pelo aumento das veias superficiais do ombro, tórax e pescoço, ou quando ocorre a evolução para um inchaço do braço ou do pescoço.
Casos de estenose central ficam mais evidentes no momento da confecção da fístula pois ela gera aumento do sangue que passa pelo braço e consequente pela veia central com estenose. Esta, por ter tamanho menor do que deveria, acaba represando o sangue no braço, causando inchaço, coloração mais escura, as vezes dor e lesões na mão. Neste caso, é necessária a intervenção do médico cirurgião vascular o quanto antes. O entupimento de veias é perigoso para o paciente renal e precisa ser resolvido.
Curiosidade: a estenose de veia subclávia, tronco braquio-cefálico ou veia inominada são complicações frequentes em pacientes com cateter. Contudo, essas complicações são menos frequentes em cateter confeccionado na veia jugular direita, quando comparados à veia subclávia, por exemplo.
Desgaste do material
Como qualquer produto, o cateter tem prazo de validade. Pois é, os cateteres, de modo geral, são desenvolvidos para uso médio de 02 anos, segundo a bula. Após esse período, o acesso pode apresentar rachaduras, quebra de clipes, desgaste das borrachas, dentre outros problemas decorrentes do tempo e do uso. Então, já saiba que, independente de apresentar ou não problema, o cateter terá de ser trocado.
Importante deixar claro que, comparado com o uso da fístula arteriovenosa, o uso do cateter é limitado. Sua principal complicação, a infecção, pode evoluir para infecção generalizada ou, em outros lugares, bem mais grave, com risco de morte. No longo prazo, o cateter acaba por inviabilizar ou dificultar a confecção das fístulas, que são os acessos para serem usados no longo prazo pois levam a oclusão das veias centrais, o que, por sua vez, impossibilita a confecção da fístula naquele braço. Importante lembrar também que pacientes jovens, ou com grande expectativa de vida, precisarão de acesso por muitos anos.
Por fim, destaco que nenhum acesso dura para sempre. Então, devemos nos programar (paciente e médico) para um acompanhamento constante e avaliação detalhada das veias e de acessos possíveis para que, em caso de necessidade, nunca falte acesso para hemodiálise. Afinal, sua falta é uma das principais causas de morte relacionada à hemodiálise. Portanto, reforço que é essencial o acompanhamento médico do paciente renal em diálise feito por um cirurgião vascular. Esse acompanhamento serve para identificar precocemente qualquer alteração que possa colocar em risco a saúde do paciente.
